Заполните, пожалуйста, свои анкетные данные. Будьте предельно внимательны, так как данная информация будет использована для создания Вашего личного дела в Центре дистанционного обучения КИ ДУЭП.
!!! Поля отмеченные * обязательны для заполнения !!!

Личная карта студента
Фамилия:
 *
Имя:
 *
Отчество:
 *
Домашний адрес:
 *
телефон
Дата рождения:
 * день: месяц: год:
Адрес электронной почты
 *
Выберите специальность
 *
Место рождения:
 *
Какое учебное заведение Вы закончили и когда (год поступления- год окончания):
 *
Атестат (диплом)

серия *

номер *

дата выдачи *

особые отметки *

Оценки атестата (диплома)

Украинский язык *

Иностранный язык *

Математика *

История *

Какой иностранный язык Вы изучали:
 *
Паспортные данные

серия *

номер *

дата выдачи *

 

Кем выдан

*

Военная обязанность:

серия

номер

дата выдачи

 

Кем выдан

Место работы (название предприятия и адрес) и должность

Место:

Должность:
Ваши родители
Отец:
Ф.И.О.

Место работы, должность, тел.
Мать:
Ф.И.О.

Место работы, должность, тел.
Укажите, какие Вы закончили курсы, специальные школы, семинары
Дополнительные данные

В случае изменения анкетных данных, Вы должны сообщить об этом в Центр дистанционнго обучения КИ ДУЭП.